| 姓 名 | 性 别 | 系别 | ||||||
| 班 级 | 家庭所在地 | |||||||
| 姓名 | 与本人关系 | 年龄 | 工作单位 | 户口 | 联系方式 | |||
| 家庭成员 | （就读学校） | 类型 | ||||||
| （共同 | ||||||||
| 生活的 | ||||||||
| 直系 | ||||||||
| 血亲） | ||||||||
| 上学年 | ||||||||
| 学习情况 | ||||||||
| 申请资助类型 | ||||||||
| 形成家庭经济困难原因:（请直接在对应情况前的口画“√”，并在相应横线上简要说明）： | ||||||||
| 口 属于享受最低生活保障的城镇家庭； | ||||||||
| 口 家庭成员因残疾或疾病而丧失劳动能力或父母一方或双方下岗； | ||||||||
| 口 孤儿或经济困难的单亲家庭； | ||||||||
| 口 家庭中有两人或两人以上正接受非义务教育； | ||||||||
| 口 家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用； | ||||||||
| 口 家庭及成员因遭受突发性灾变，造成人身及财产的重大损失； | ||||||||
| 口 其它导致家庭经济困难的情况； | ||||||||
| 是否享受以下资助：（请直接在对应情况前的口画“√”，并在横线上说明获助时间、等级、金额、次数等情况）： | ||||||||
| 口 国家奖学金；口 国家励志奖学金； | ||||||||
| 口 国家助学金；口 卫华、远东奖学金； | ||||||||
| 口 学校综合奖学金； | ||||||||
| 口 国家助学贷款； | ||||||||
| 口 其它资助； | ||||||||
说明：1.要求各位同学认真、如实填写；
2.有相关佐证材料的可附后。
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日 期：
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勤工俭学申请表（样表）.doc
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