学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||
| 身份证号 码 | 政治面貌 | 入学前 | □城镇 □农村 | |||||||||||||
| 户 口 | ||||||||||||||||
| 毕 业 | 家庭人口数 | |||||||||||||||
| 学 校 | ||||||||||||||||
| 家 庭 | □孤儿 □单亲 □残疾 □否烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 | |||||||||||||||
| 类 型 | ||||||||||||||||
| 家庭通讯地址 | ||||||||||||||||
| 邮 政 | 联系电话 | |||||||||||||||
| 编 码 | ||||||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||||
| 关系 | ||||||||||||||||
| 家 | 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 | |||||||||||||||
| 庭 | 。 | |||||||||||||||
| 有 | 家庭遭受突发意外事件： 。 | |||||||||||||||
| 关 | 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 | |||||||||||||||
| 信 | 其他情况： 。 | |||||||||||||||
| 息 | ||||||||||||||||
| 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 | ||||||||||||||||
| 学生本人签字： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认盖章 | ||||||||||||||||
| 经办人签字： 单位名称： | ||||||||||||||||
| 联系电话： （加盖公章） | ||||||||||||||||
| 年 月 日 | ||||||||||||||||
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代盖。
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高等学校学生及家庭情况调查表（样表）.doc
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